Revize v DRG

DRG klasifikuje léčené případy do bazí (skupin) a jejich splitů podle klinické a SOUČASNĚ nákladové relevance. Splity v rámci báze DRG slouží k odlišení případů podle výše nákladů – jinými slovy ukazují, kterým případům se muselo věnovat výrazně více péče (CC případ s kompliakcemi a/nebo komorbiditami), nebo výrazně ještě více péče (MCC případy s velkými komplikacemi /komorbiditami). Přesun případu do nákladnějšího splitu se signalizuje vykázáním klinicky relevantní vedlejší diagnózy, která způsobila ono výrazné zvýšení nákladů (více nákladné péče).

Pracoviště, které péči vykazuje, si však musí být vědomo faktu, že vykázání vedlejší diagnózy NESMÍ být podloženo POUZE klinickou relevancí. Z pohledu DRG je vykázání přípustné pouze tehdy, je-li doprovázeno PROKAZATELNĚ VYRAZNĚ ZVÝŠENÝM NÁKLADEM PÉČE O PACIENTA. Pokud vedlejší diagnóza, jakkoliv klinicky relevantní, nezpůsobí zvýšení nákladu (nevyžádá si dodatečnou nákladnou péči), není její vykázání v DRG relevantní. V takovém případě se pracoviště dopouští UPCODINGU a vystavuje se postihu ze strany plátce. Tento postih je aktuálně doprovázen SANKCÍ, která může dosáhnout až trojnásobku částky, o kterou neoprávněné vykázání případ předražilo.

Existuje tedy velmi dobrý důvod, jak na straně plátců, tak na straně poskytovatelů, revidovat vykázanou péči z pohledu nákladnosti (tj. spotřeby zdrojů při léčení) případů zařazených do vyšších úhradových splitů. Jedná se tedy nejen o klinickou, ale přesněji řečeno o KLINICKO-EKONOMICKOU REVIZI případu.

Moderní revizní systémy v DRG pracují na bázi NESUPERVIDOVANÉ DETEKCE, která signalizuje báze a v jejich rámci i jednotlivé případy, které vykazují podezřelé charakteristiky.

Výše zmíněné poznatky jsme zapracovali do revizní aplikace PER CASE, která pracuje nad klinicko-ekonomickými profily (KEP®) JEDNOTLIVÝCH PŘÍPADŮ a je tedy derivátem systému KEP®.

Postup revize a PER CASE

  • PRIMODETEKCE BAZÍ S PROBLEMATICKOU DISTRIBUCÍ SPLITŮ

    cílem je označit báze DRG, které vykazují odlišnosti oproti typické distribuci splitů (poměr bez CC, s CC a s MCC) pro danou bázi ve srovnatelných zařízeních. Pokud báze DRG vykazuje významně odlišnou distribuci splitů, je pravděpodobné, že pracoviště ohrožuje samo sebe buď UPCODINGEM (hrozba sankcí), nebo DOWNCODINGEM (pracoviště vykazuje suboptimálně). Rychlým ukazatelem je srovnání průměrného nákladu s vykázanou složitostí. Je podezřelé, pokud výrazně složitější produkce (dle vykázání), je nákladově zcela shodná s průměrným nákladem u pracovišť, jejichž produkce svou složitostí nikterak nevybočuje.

    • Obrázek ukazuje benchmarking KEP profilů 13 srovnatelných poskytovatelů v bázi 1460 – porod císařským řezem. Každý sloupec označuje průměrný KEP jednoho poskytovatele v této bázi. Porovnáme-li distribuci splitů – obzvláště četnost výskytu významných komplikací (MCC) – je na první pohled jasné, že jeden z poskytovatelů vykazuje atypickou distribuci s četností 72% významných komplikací. Průměrné hodnoty dalších atributů péče však neukazují na významně zvýšenou péči odpovídající vykázané distribuci. Proto se v dalším kroku podíváme na průměrný náklad.

  • CÍLENÁ PŘÍPADOVÁ REVIZE UVNITŘ BÁZE

    zpracování KEPů všech vykázaných případů uvnitř vytipované báze DRG a zhodnocení jejich nákladové relevance vzhledem k vykázanému splitu. Jednoduše řečeno, případy vykázané jako drahé, musí být drahé a musí to být vidět v KEPu (LOS JIP, LOS ODD, komplement, ZUM/ZULP).

    • Obrázek ukazuje porovnání průměrné distribuce splitů a průměrného nákladu onoho zařízení (zde označeno „Y“)a národních benchmarků pro srovnatelná zařízení (B) a dále např. pro velké nemocnice (A). Jak je vidět, tak náklad na produkci průměrného případu ve sledovaném zařízení je téměř shodný s nákladem na průměrný příklad v národním benchmarku pro zařízení (B). Pro ilustraci na benchmarku pro velká zařízení (A) je vidět jak pouhý nárůst hodnot MCC o 4 body (ze 7% na 11%) je doprovázen vzrůstem průměrného procesního nákladu téměř o 10 tis. Kč. Je zřejmé, že pokud by zařízení „Y“ opravud pečovalo o 70% pacientek s významnými komplikacemi, jeho průměrný procesní náklad by musel být v řádech mnoha set tisíc korun.

  • KONTROLA DODRŽOVÁNÍ PRAVIDEL PRO VYKAZOVÁNÍ PŘÍPADŮ

    kontrola správnosti vykázaných případů z pohledu existujících zveřejněných pravidel ZP. Pravidla vykazování stanovují jaké vykázané klinické popisy nejsou brány jako korektní, případně stanovují za jakých okolností jsou korektní. Pravidla tedy slouží jako návod pro kodování specifických situací a nemohou být vcelku nikdy vyčerpávající. Rozhodujícím kritériem korektnosti výkazu je doložení existence a nutnosti výrazného zvýšených nákladů při léčení daného případu.